SKS Hasta Deneyimi, rıza belgesi
Dolgu Tedavisi Onam Formu
Çürük veya kırık dişlerin dolgu ile onarımına ilişkin bilgilendirme ve onam.
İçindekiler
- İşlem hakkında
- Olası riskler ve komplikasyonlar
- Diğer seçenekler
- İşlem yapılmazsa
- Kullanılacak ilaçlar
- İşlem sonrası dikkat edilecekler
- Hastanın beyanı
Formda yer alan bölümler
- Ad soyad
- Tarih / saat
- İmza
Evraktan bir bölüm
Sayın hastamız, size önerilen dolgu tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak hakkınızdır. Bu formun amacı sizi endişelendirmek değil, karar sürecine bilinçli olarak katılmanızı sağlamaktır. Anlamadığınız her konuyu diş hekiminize sorabilirsiniz.
Tanım ve hastalığın olası seyri: Çürük veya kırık nedeniyle madde kaybı olan dişin temizlenerek uygun bir dolgu maddesiyle (kompozit, cam iyonomer vb.) onarılmasıdır. Tedavi edilmeyen çürük ilerleyerek diş özüne ulaşır.
Kim tarafından, nerede ve nasıl yapılacağı: Diş hekiminiz tarafından tedavi ünitinde, gerekirse lokal anestezi altında çürük dokunun temizlenip dişin dolgu ile şekillendirilmesiyle yapılır.
Sık sorulan sorular
- Dolgu Tedavisi Onam Formu hangi kurumlar için?
- SKS ağız ve diş sağlığı merkezi, tıp merkezi setlerinde yer alır. Ruhsatında Ağız ve Diş Sağlığı branşı bulunan kurumlar için listelenir.
- Dolgu Tedavisi Onam Formu doküman kodu nasıl verilir?
- Sağlık Bakanlığı SKS Doküman Yönetimi Rehberi'ne göre kod bölüm, tür ve sıra numarasından oluşur. Bu evrak Hasta Deneyimi bölümünde bir rıza belgesi olduğu için ilk sırada HD.RB.01 kodunu alır ve Rev. 00 ile yayınlanır.
- Dolgu Tedavisi Onam Formu nasıl hazırlanır?
- SKS Evrak, evrakı kurum adınız, logonuz ve görevli personelinizle doldurur; hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan imzalarını görev atamalarından önerir. Siz okuyup onayladıktan sonra değiştirilemez PDF olarak yayınlanır, revizyonlar arşivlenir.
Hasta Deneyimi bölümündeki diğer evraklar
- ProsedürHasta Hakları ProsedürüSKS Hasta Deneyimi bölümüne ait prosedür; tıp merkezi, ağız ve diş sağlığı merkezi, diyaliz merkezi için hazır ve kurumunuza göre kodlanır.
- FormAyaktan Hasta Deneyim AnketiPoliklinik hizmeti alan hasta ve yakınlarının deneyimini ölçen anket.
- Rıza BelgesiBilgilendirilmiş Onam FormuTanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesi hastanın bilgilendirildiğini ve rıza verdiğini gösteren genel onam formu.
- Rıza BelgesiDental İmplant Onam FormuDental implant uygulamasına ve implant üstü protez sürecine ilişkin bilgilendirme ve onam.
- Rıza BelgesiDiş Taşı Temizliği ve Periodontal Tedavi Onam FormuDiş taşı temizliği, kök yüzeyi düzleştirme ve dişeti tedavilerine ilişkin bilgilendirme ve onam.
- Rıza BelgesiDiş Çekimi Onam FormuDiş çekimine ilişkin faydalar, riskler, alternatifler ve çekim sonrası bakım konusunda hastanın bilgilendirilmesi ve onamı.
- Rıza BelgesiFissür Örtücü ve Flor Uygulaması Onam FormuÇocuklarda çürükten koruyucu fissür örtücü ve topikal flor uygulamalarına ilişkin veli bilgilendirmesi ve onamı.
- Rıza BelgesiGömülü Diş Çekimi ve Ağız İçi Cerrahi Onam FormuGömülü/yarı gömülü diş çekimi ve küçük ağız içi cerrahi işlemler için bilgilendirme ve onam.
Diğer bölümlerden onam formları (rıza belgeleri)
Dolgu Tedavisi Onam Formu kurumunuza özel hazır olsun
Kurum adınız, logonuz, görevli personeliniz ve Bakanlık rehberine uygun doküman kodu kendiliğinden işlenir.