SKS Hasta Deneyimi, rıza belgesi
Aşı Reddi Beyan Formu
Önerilen aşının yaptırılmaması durumunda hastanın / velinin bilgilendirildiğini gösteren beyan.
İçindekiler
- Yapılan bilgilendirme
- Aşıyı reddetme nedeni (isteğe bağlı)
- Beyan
Formda yer alan bölümler
- Ad soyad
- Tarih / saat
- İmza
Evraktan bir bölüm
Aşağıdaki konularda bilgilendirildim:
Yukarıdaki bilgilendirmeye rağmen, kendi isteğimle önerilen aşının yapılmasını kabul etmiyorum. Bu kararımın sorumluluğunun tarafıma ait olduğunu biliyorum.
Önerilen aşının hangi hastalığa karşı koruduğu ve bu hastalığın olası ağır sonuçları (sakatlık, hastaneye yatış, ölüm),
Aşının beklenen faydaları ve sık görülen, çoğunlukla hafif yan etkileri,
Aşılanmamış kişinin hastalığı başkalarına (bebekler, yaşlılar, bağışıklığı zayıf kişiler) bulaştırabileceği,
Aşı yaptırmama kararımı istediğim zaman değiştirebileceğim ve aşının daha sonra da yapılabileceği.
Sık sorulan sorular
- Aşı Reddi Beyan Formu hangi kurumlar için?
- SKS tıp merkezi, ağız ve diş sağlığı merkezi, diyaliz merkezi setlerinde yer alır.
- Aşı Reddi Beyan Formu doküman kodu nasıl verilir?
- Sağlık Bakanlığı SKS Doküman Yönetimi Rehberi'ne göre kod bölüm, tür ve sıra numarasından oluşur. Bu evrak Hasta Deneyimi bölümünde bir rıza belgesi olduğu için ilk sırada HD.RB.01 kodunu alır ve Rev. 00 ile yayınlanır.
- Aşı Reddi Beyan Formu nasıl hazırlanır?
- SKS Evrak, evrakı kurum adınız, logonuz ve görevli personelinizle doldurur; hazırlayan, kontrol eden ve onaylayan imzalarını görev atamalarından önerir. Siz okuyup onayladıktan sonra değiştirilemez PDF olarak yayınlanır, revizyonlar arşivlenir.
Hasta Deneyimi bölümündeki diğer evraklar
- ProsedürHasta Hakları ProsedürüSKS Hasta Deneyimi bölümüne ait prosedür; tıp merkezi, ağız ve diş sağlığı merkezi, diyaliz merkezi için hazır ve kurumunuza göre kodlanır.
- FormAyaktan Hasta Deneyim AnketiPoliklinik hizmeti alan hasta ve yakınlarının deneyimini ölçen anket.
- Rıza BelgesiBilgilendirilmiş Onam FormuTanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesi hastanın bilgilendirildiğini ve rıza verdiğini gösteren genel onam formu.
- Rıza BelgesiDental İmplant Onam FormuDental implant uygulamasına ve implant üstü protez sürecine ilişkin bilgilendirme ve onam.
- Rıza BelgesiDiş Taşı Temizliği ve Periodontal Tedavi Onam FormuDiş taşı temizliği, kök yüzeyi düzleştirme ve dişeti tedavilerine ilişkin bilgilendirme ve onam.
- Rıza BelgesiDiş Çekimi Onam FormuDiş çekimine ilişkin faydalar, riskler, alternatifler ve çekim sonrası bakım konusunda hastanın bilgilendirilmesi ve onamı.
- Rıza BelgesiDolgu Tedavisi Onam FormuÇürük veya kırık dişlerin dolgu ile onarımına ilişkin bilgilendirme ve onam.
- Rıza BelgesiFissür Örtücü ve Flor Uygulaması Onam FormuÇocuklarda çürükten koruyucu fissür örtücü ve topikal flor uygulamalarına ilişkin veli bilgilendirmesi ve onamı.
Diğer bölümlerden onam formları (rıza belgeleri)
Aşı Reddi Beyan Formu kurumunuza özel hazır olsun
Kurum adınız, logonuz, görevli personeliniz ve Bakanlık rehberine uygun doküman kodu kendiliğinden işlenir.